Błędnie oznaczane próbki krwi do badań narażają setki pacjentów. Alarmujący raport pokazuje jak wiele błędów i pomyłek popełnia personel NHS.
Te pomyłki mogą skutkować śmiercią lub ciężką chorobą. W ubiegłym roku w Wielkiej Brytanii miało miejsce prawie 800 poważnych incydentów związanych z badaniami krwi, gdzie pacjenci ledwo uniknęli “katastrofalnych skutków”. Zgodnie z dochodzeniem brytyjskiego organu ds. Bezpieczeństwa pacjentów, najczęstszym błędem jest zebranie złych wyników krwi przed transfuzją, co może skutkować śmiercią pacjentów. Obecnie, liczba potencjalnie śmiertelnych pomyłek jest rekordowo wysoka i od 2010 roku wzrosła dwukrotnie.
W raporcie agencji rządowej Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) czytamy, że “pomimo rozpoznania ryzyka, incydenty związane z WBIT (wrong blood in tube) są nadal częste”. Oznacza to, że mimo pobrania niezbędnych próbek krwi okazuje się, że zostały one pobrane od niewłaściwego pacjenta, błądź oznaczone innymi, niewłaściwymi danymi. The Serious Hazards of Transfusion Office w NHS Blood and Transplant – organie nadzorującym usługi krwiodawstwa, odnotowało w ubiegłym roku 792 incydentów oznaczonych mianem WBIT.
“Prawidłowa identyfikacja pacjenta ma kluczowe znaczenie” powiedziała doktor Paula Bolton-Maggs, konsultant hematolog. “Próbki biologiczne i ich wyniki, jeśli zostaną przypisane niewłaściwemu pacjentowi, mogą prowadzić do katastrofalnych skutków, w tym śmierci spowodowanej niezgodnością krwi podczas transfuzji.” Pomimo dążenia do cyfryzacji NHS, śledczy stwierdzili, że wiele etykiet na próbkach krwi jest pisanych odręcznie, co sprawia że istnieje większe prawdopodobieństwo pomyłek. Dodatkowo problemem są wadliwe drukarki, które produkowały braki personelu, a także zmęczenie pracowników i trudne, wręcz “chaotyczne” środowisko pracy.
W zeszłym roku ponad 260 ofiar pomyłek stanowiły kobiety w ciąży. Statystycznie najwięcej błędów popełniły również położne, niż pracownicy innych specjalności.
Zdecydowana większość potencjalnie śmiertelnych błędów została wykryta przez pracowników laboratorium. Krajowe dochodzenie HSIB zostało wszczęte po tym gdy odkryto wiele błędów na jednym z oddziałów położniczych. W 2017 roku odnotowano 16 incydentów WBIT i pomimo ponownego przeszkolenia każdego z pracowników w 2018 wystąpiły kolejne cztery błędy. Ponadto HSIB stwierdziło, że położna która naraża pacjentów myląc próbki krwi pracuje na zmianie trwającej 12,5 godzin i ma wówczas pod opieką nawet 30 pacjentów.
“Większość badań krwi odbywa się bez żadnych incydentów” dodaje doktor Stephen Drage, dyrektor ds. Badań w HSIB. “Jednak gdy coś pójdzie nie tak, może to oznaczać katastrofalne skutki.”
40 stronnicowy raport HSIB, mówi że organ odpowiadający za cyfryzację NHS powinien “podjąć kroki w celi zeli zapewnienia przyjęcia i ciągłego użytkowania systemów elektronicznych do identyfikacji, znakowania i pobierania próbek krwi”.
